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「病人安全事件根本原因分析作業程序」參考指引

一、目的. 為推動醫療機構內病人安全事件之通報、調查及分析改善機制，. 提升安全就醫環境，特制定病人安全事件根本原因分析程序參考指引，.

事故調查與分析方法之應用= The Applications of Incident ...

事故調查主要目的為了解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失，避免相同、類似的災害再度發生，而非著重於責任歸屬或懲處員工。事故調查常犯的錯誤是只調查 ...

根本原因分析(RCA)方法與工具資源分享 - Kris專案管理學院

運用結構化(structured)的問題，來分析意外事故(incident)發生時，跟操作當事人的動作、動機及行為相關的造成原因。分析的問題和處置行動以4種連續性(sequential)的 ...

技術服務 - 財團法人安全衛生技術中心

事故調查. Incident Investigation. 簡介. 災因調查目的在於探究災害演變過程，找出事故的真正原因，進而協助採取必要的補救或防制對策。

系統化事故原因調查技術研究Development of Systematic ...

本計畫工作項目可概要的分為四大項：. 1. 第一項：系統化原因分析技術文獻收集，包括TRIPOD、失誤樹分析、管理. 疏忽與風險樹、連續時間事件圖等。 2. 第二項 ...

事故案例與防止對策 - 中華民國工業氣體協會

四、其他經中央主管機關指定公告之災害。事件(Incident). 意外事故 ... 系統原因分析技術(Systematic Causal Analysis Technique, SCAT). 失誤樹分析 ...

什麼是根本原因分析(RCA)？ - Check Point軟體

例如，應用程式可能會因為電腦意外重新啟動而崩潰；然而，這次重啟可能是由短暫停電引起的，這才是事件的根本原因。根本原因分析(RCA) 是旨在確定事件的根本或主要原因的程序。

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